Szczegółowe dane projektu:

Numer projektu: FEMA.08.04-IP.01-01O5/23

Priorytet VIII Fundusze Europejskie dla aktywnej integracji oraz rozwoju usług społecznych i zdrowotnych na Mazowszu

Działanie 8.4 Integracja społeczno-zawodowa obywateli państw trzecich

Tytuł projektu „Kompleksowe wsparcie dla obywateli Ukrainy z regionu Warszawskiego stołecznego oraz ich otoczenia”

Przed wypełnieniem formularza zgłoszeniowego, prosimy o zapoznanie się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Kompleksowe wsparcie dla obywateli Ukrainy z regionu Warszawskiego stołecznego oraz ich otoczenia”.

1. Dane osobowe kandydata/kandydatki

Wprowadź imię.

Wprowadź nazwisko.

Wprowadź datę urodzenia.

(wypełniane w przypadku braku numeru PESEL)

1.6 Płeć
Wybierz odpowiedź.

1.7 Obywatelstwo
Wybierz odpowiedź.

1.8 Wykształcenie
Wybierz odpowiedź.

2. Dane kontaktowe kandydata/kandydatki

Wprowadź Województwo.

Wprowadź powiat.

Wprowadź gminę.

Wprowadź miejscowość.

Wprowadź kod pocztowy.

Wprowadź ulicę.

Wprowadź numer domu.

Wprowadź numer lokalu.

Wprowadź numer telefonu.

Wprowadź poprawny adres email.

3. Podstawowe kryteria formalne

Spełnienie wszystkich kryteriów jest konieczne do zakwalifikowania się do Projektu.

3.1 Oświadczam, że posiadam obywatelstwo ukraińskie.
Wybierz odpowiedź.

Jeśli zaznaczono TAK, należy załączyć kserokopię/skan wizy, karty pobytu lub innego równoważnego dokumentu.

3.2 Oświadczam, że przebywam w Polsce legalnie.
Wybierz odpowiedź.

Jeśli zaznaczono TAK, należy załączyć kserokopię/skan wizy, karty pobytu lub innego równoważnego dokumentu.

3.3 Oświadczam, że zamieszkuje województwo mazowieckie, region Warszawski stołeczny w którego skład wchodzą powiaty: legionowski, miński, otwocki, wołomiński, nowodworski, grodziski, piaseczyński, pruszkowski i warszawski zachodni.
Wybierz odpowiedź.

3.4 Oświadczam, że zgłaszam się do projektu z własnej inicjatywy.
Wybierz odpowiedź.

3.5 Oświadczam, że w chwili obecnej nie otrzymuję tożsamego wsparcia w innych projektach w zakresie integracji społeczno-gospodarczej obywateli państw trzecich dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus (EFS+), Funduszu Azylu, Migracji i Integracji oraz środków publicznych (np. FERS)
Wybierz odpowiedź.

3.6 Oświadczam, że nie posiadam obywatelstwa kraju UE/Norwegii/Islandii/ Liechtensteinu/Szwajcarii
Wybierz odpowiedź.

4. Kryteria dodatkowe (premiujące)

4.1 Oświadczam, że jestem Obywatelem/Obywatelką Ukrainy, przebywam w Polsce w związku z prowadzonymi działaniami wojennymi na terytorium Ukrainy i korzystam w Polsce z ochrony czasowej.
Wybierz odpowiedź.

Jeśli zaznaczono TAK, należy załączyć kserokopię/skan zaświadczenia potwierdzającego status w rozumieniu Decyzji 5 wykonawczej Rady (UE) 2022/382 z dnia 04.03.2022 r. stwierdzającej istnienie masowego napływu wysiedleńców z Ukrainy w rozumieniu art. 5 dyrektywy 2001/55/WE i skutkującej wprowadzeniem tymczasowej ochrony lub do wglądu paszport z pieczątką potwierdzającą datę przekroczenia granicy z Polską, wgląd do dokumentu elektronicznego Diia.pl, karta pobytu lub inny równoważny dokument.

Wprowadź datę.

4.3 Płeć - kobieta
Wybierz odpowiedź.

4.4.Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną
Wybierz odpowiedź.

Jeśli zaznaczono TAK należy dołączyć zaświadczenie z Urzędu Pracy/ zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) o niepodleganiu ubezpieczeniu społecznemu z tytułu zatrudnienia.

4.5 Oświadczam, że jestem w wieku 15-29 lat
Wybierz odpowiedź.

5. Status kandydata/kandydatki

5.1 Osoba obcego pochodzenia
Wybierz odpowiedź.

tzn. cudzoziemcy, czyli każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa/obywatelstw innych krajów

5.2 Osoba z Państwa trzeciego
Wybierz odpowiedź.

tzn. osoba, która jest obywatelami krajów spoza UE lub bezpaństwowiec

5.3 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowane)
Wybierz odpowiedź.

Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.

5.4 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
Wybierz odpowiedź.

1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/ karne/ szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane) 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe – lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 5. Osoby niezamieszkujące w lokalu mieszkalnym w rozumieniu przepisów o ochronie praw lokatorów i mieszkaniowym zasobie gminy i niezameldowane na pobyt stały, w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności, a także osoby niezamieszkujące w lokalu mieszkalnym i zameldowane na pobyt stały w lokalu, w którym nie ma możliwości zamieszkania.

5.5 Osoba z niepełnosprawnościami
Wybierz odpowiedź.

Za osoby z niepełnosprawnościami uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia- inne równoważne orzeczenia (KRUS, służby mundurowe itd.).

6. Status kandydata/kandydatki na rynku pracy

6.1 Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną
Wybierz odpowiedź.

6.2 Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną
Wybierz odpowiedź.

Osoby długotrwale bezrobotne to osoby bezrobotne pozostające w rejestrze powiatowego urzędu pracy przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu jako przygotowania zawodowego dorosłych.

6.3 Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo
Wybierz odpowiedź.

Bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Za osoby bierne zawodowo uznawani są m.in.: -studenci studiów stacjonarnych, chyba że są już zatrudnieni (również na część etatu) to wówczas powinni być wykazywani jako osoby pracujące -dzieci i młodzież do 18 r. ż. pobierające naukę, o ile nie spełniają przesłanek, na podstawie których można je zaliczyć do osób bezrobotnych lub pracujących. -doktoranci, którzy nie są zatrudnieni na uczelni, w innej instytucji lub przedsiębiorstwie. W przypadku, gdy doktorant wykonuje obowiązki służbowe, za które otrzymuje wynagrodzenie, lub prowadzi działalność gospodarczą należy traktować go jako osobę pracującą. W przypadku, gdy doktorant jest zarejestrowany jako bezrobotny, należy go wykazywać we wskaźniku dotyczącym osób bezrobotnych.

6.4 Oświadczam, że jestem osobą pracującą
Wybierz odpowiedź.

7. Specjalne potrzeby kandydata/kandydatki

7.1. Jaką preferuje Pan/Pani formę kontaktu?
Wybierz odpowiedź.

7.2 Jakie terminy wsparcia byłyby dla Pana/Pani najbardziej odpowiednie, biorąc pod uwagę min. obowiązki zawodowe i opiekę nad dziećmi? /można wybrać kilka odpowiedzi/
Wybierz odpowiedź.

Opisz terminy wsparcia.

7.3 Czy potrzebuje Pan/Pani tłumaczenia na język ukraiński w trakcie udziału w projekcie(dotyczy tylko wybranych form wsparcia)?
Wybierz odpowiedź.

7.4 Czy potrzebuje Pan/Pani skorzystać z możliwości odbycia doradztwa i/lub poradnictwa w formie zdalnej (dotyczy tylko osób wychowujących dzieci od 0-3 lat i osób z niepełnosprawnością)?
Wybierz odpowiedź.

7.5 Czy ma Pan/Pani szczególne potrzeby dotyczące wyżywienia?
Wybierz odpowiedź.

Opisz potrzeby dotyczące wyżywienia.

8. Specjalne potrzeby osób z niepełnosprawnościami (wypełnić w przypadku, gdy w punkcie 5.5 zaznaczono TAK)

8.1 Czy potrzebuje Pan/Pani tłumaczenia w Polskim Języku Migowym?
Wybierz odpowiedź.

8.2 Czy potrzebuje Pan/Pani zastosowania pętli indukcyjnej?
Wybierz odpowiedź.

8.3 Czy potrzebuje Pan/Pani wsparcia asystenta osoby z niepełnosprawnościami?
Wybierz odpowiedź.

8.4 Czy potrzebuje Pan/Pani alternatywnych form przygotowania materiałów projektowych (szkoleniowych)?
Wybierz odpowiedź.

Opisz potrzeby dotyczące wyżywienia.

8.5 Czy potrzebuje Pan/Pani wydłużonego czasu wsparcia (wynikające np. z konieczności wolniejszego tłumaczenia na język migowy, wolnego mówienia, odczytywania komunikatów z ust, stosowania języka łatwego, itp.)?
Wybierz odpowiedź.

Opisz potrzeby dotyczące wyżywienia.

Inne?
Wybierz odpowiedź.

Opisz potrzeby dotyczące wyżywienia.

9. Oświadczenia ogólne kandydata/kandydatki

9.1 Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Wybierz odpowiedź.

9.2 Oświadczam, że wyrażam chęć pozostania w Polsce na dłużej niż 6 miesięcy.
Wybierz odpowiedź.

9.3 Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/uprawniona do uczestnictwa w nim. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania SEKA S.A. o zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym.
Wybierz odpowiedź.

9.4 Wyrażam zgodę na przekazanie skanu/kserokopii wizy/karty pobytu lub innego równoważnego dokumentu potwierdzającego podstawowe kryteria formalne/dodatkowe kryteria (premiujące)
Wybierz odpowiedź.

9.5 Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
Wybierz odpowiedź.

9.6 Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia.
Wybierz odpowiedź.

9.7 Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez SEKA S.A
Wybierz odpowiedź.

9.8 Wyrażam zgodę na odbycie zajęć w innym miejscu niż moje miejsce zamieszkania
Wybierz odpowiedź.

9.9 W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w projekcie nie będę wnosił/wnosiła żadnych zastrzeżeń ani roszczeń do SEKA S.A.
Wybierz odpowiedź.

9.10 Zobowiązuje się do przekazania informacji dotyczących swojej sytuacji do czterech tygodni od zakończenia udziału w projekcie, zgodnie z zakresem danych określonych w wytycznych dotyczących monitorowania wskaźników rezultatu bezpośredniego, w tym: uzyskanych kwalifikacji, podjętego kształcenia/szkolenia, sytuacji społecznej oraz sytuacji na rynku pracy.
Wybierz odpowiedź.

9.11 Przyjmuję do wiadomości, że ponoszę odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. W związku z tym, w przypadku złożenia oświadczenia niezgodnego z prawdą, Wnioskodawcy przysługuje roszczenie w drodze powództwa cywilnego.
Wybierz odpowiedź.

9.12 Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, iż projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus (EFS+) w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Mazowsza 2021-2027.
Wybierz odpowiedź.

9.13 Wyrażam zgodę, na wykorzystanie przez SEKA S.A. mojego wizerunku (twarzy, ubioru, zachowania, głosu, wypowiedzi, sposobu wyrażania myśli), które Realizator projektu będzie mógł utrwalić w postaci fotografii oraz utworów audio-wizualnych podczas mojego udziału w zajęciach przewidzianych w projekcie.
Wybierz odpowiedź.

10. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Klauzula informacyjna Administratora Danych Osobowych w ramach projektu „Kompleksowe wsparcie dla obywateli Ukrainy z regionu Warszawskiego stołecznego oraz ich otoczenia”

Zgodnie z wymaganiami art. 13 lub 14 ust. 1 i 2 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) uprzejmie informujemy:

  1. Administratorem danych osobowych zgodnie z art. 4 pkt. 7 RODO jest „SEKA” Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Paca 37,04-386 Warszawa. Kontakt z Administratorem możliwy jest za pośrednictwem adresu e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. lub listowanie na adres siedziby Administratora.

  2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo skontaktować w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych. Kontakt z IOD możliwy jest za pośrednictwem adresu e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

  3. Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane w następujących celach:

    1. przeprowadzenia rekrutacji uczestników w ramach prowadzonego projektu zgodnie z jego Regulaminem (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. b RODO);

    2. przeprowadzenia oceny spełniania wymagań przez kandydatów na podstawie przepisów prawa (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. c RODO, art. 9 ust. 2 lit. G RODO);

    3. w przypadku osób, pozytywnie zrekrutowanych do projektu, dane będą przetwarzane w celu udzielania wsparcia, monitorowania, sprawozdawczości, komunikacji, publikacji, ewaluacji, zarządzania finansowego, weryfikacji i audytów oraz do celów określania kwalifikowalności uczestników na podstawie przepisów prawa (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. c RODO); przepisy prawa, o których mowa w punktach b) i c):

      • Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2021/1060 z 24 czerwca 2021 r ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego Plus, Funduszu Spójności, Funduszu na rzecz Sprawiedliwej Transformacji i Europejskiego Funduszu Morskiego, Rybackiego i Akwakultury, a także przepisy finansowe na potrzeby tych funduszy oraz na potrzeby Funduszu Azylu, Migracji i Integracji, Funduszu Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Instrumentu Wsparcia Finansowego na rzecz Zarządzania Granicami i Polityki Wizowej;

      • Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1057 z dnia 24 czerwca 2021 r. ustanawiające Europejski Fundusz Społeczny Plus (EFS+) oraz uchylające rozporządzenie (UE) nr 1296/2013 (Dz. Urz. UE L 231 z 30.06.2021, z późn. zm.);

      • Ustawa z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków
        europejskich w perspektywie finansowej 2021-2027;

      • Ustawa z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego;

      • Ustawa z 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych;

    4. bieżącego kontaktu związanego z realizacją projektu (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. f RODO);

    5. wewnętrznych celów administracyjnych – prowadzenia statystyk, raportowania (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. f RODO).

  4. Kategorie danych - W ramach projektu będą przetwarzane dane podane w Formularzu zgłoszeniowym, a w przypadku zakwalifikowania do Projektu dane związane z uczestnictwem w projekcie.

  5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych w związku z realizacją celów wskazanych punkcie 3 mogą być:

    1. Personel Administratora;

    2. podmioty, którym Administrator powierzył przetwarzanie danych osobowych (podmioty przetwarzające) w szczególności: podmioty świadczące usługi związane z realizacją i obsługą Projektu – Wykonawcy na podstawie zawartych umów;

    3. podmioty, którym Administrator zobowiązany jest udostępniać dane na podstawie
      przepisów prawa np. uprawnione organy państwa, organy ścigania;

    4. Instytucja Pośrednicząca tj. Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych oraz Instytucja Zarządzająca w ramach projektu tj. Zarząd Województwa Mazowieckiego jako odrębni Administratorzy, którzy otrzymują dane osobowe uczestników na podstawie przepisów prawa.

  6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

  7. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji , w tym profilowaniu.

  8. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora w okresie niezbędnym do realizacji celów wskazanych w punkcie 3 tj.: w związku z procesem rekrutacji, do czasu zakończenia procesu rekrutacji, po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa dla celów archiwizacyjnych i rozliczenia funduszy w ramach Projektu. W przypadku osób zakwalifikowanych do projektu przez okres trwania projektu, a następnie przez czas niezbędny do rozliczenia środków finansowych w ramach prowadzonego projektu.

  9. Przysługują Pani/Panu następujące prawa:

    1. prawo dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 RODO;

    2. prawo do sprostowania danych, na podstawie art. 16 RODO;

    3. prawo do usunięcia danych, na podstawie art. 17 RODO;

    4. prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 RODO;

    5. prawo do przenoszenia danych, na podstawie art. 20 RODO;

    6. prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na podstawie art. 21 RODO;

    7. prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu
      na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie wydanej uprzednio zgody na przetwarzanie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO.

  10. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – o ile uzna Pan/Pani,
    że przetwarzanie danych osobowych odbywa się z naruszeniem przepisów RODO.

  11. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędne do rozpatrzenia zgłoszenia do udziału w projekcie, a następnie do udziału w projekcie.

Potwierdzenie
Wybierz odpowiedź.

Podaj poprawny wynik.